姓名： 性别：男□ 女□ 年级： 班 日期： 月 日
测试说明：对以下40道题，如果感到“常常是”、“偶尔是”或“完全没有”，请在相应的方框内（ □ ）打勾，每题只能选择一个方框（ □ ）打勾。
1. 平时不知为什么总觉得心慌意乱，坐立不安。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
2. 上床后，怎么也睡不着，即使睡着也容易惊醒。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
3. 经常做恶梦，惊恐不安，早晨醒来就感到倦怠无力、焦虑烦躁。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
4. 经常早醒1-2小时 ，醒后很难再入睡。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
5. 学习的压力常使自己感到非常烦躁，讨厌学习。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
6. 读书看报甚至在课堂上也不能专心一致，往往自己也搞不清在想什么。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
7. 遇到不称心的事情便较长时间地沉默少言。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
8. 感到很多事情不称心，无端发火。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
9. 哪怕是一件小事情，也总是很放不开，整日思索。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
10. 感到现实生活中没有什么事情能引起自己的乐趣，郁郁寡欢。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
11. 老师讲概念，常常听不懂，有时懂得快忘得也快。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
12. 遇到问题常常举棋不定，迟疑再三。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
13. 经常与人争吵发火，过后又后悔不已。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
14. 经常追悔自己做过的事，有负疚感。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
15. 一遇到考试，即使有准备也紧张焦虑。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
16.一遇挫折，便心灰意冷，丧失信心。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
17. 非常害怕失败，行动前总是提心吊胆，畏首畏尾。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
18. 感情脆弱，稍不顺心，就暗自流泪。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
19. 自己瞧不起自己，觉得别人总在嘲笑自己。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
20. 喜欢跟自己年幼或能力不如自己的人一起玩或比赛。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
21. 感到没有人理解自己，烦闷时别人很难使自己高兴。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
22. 发现别人在窃窃私语，便怀疑是在背后议论自己。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
23. 对别人取得的成绩和荣誉常常表示怀疑，甚至嫉妒。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
24. 缺乏安全感，总觉得别人要加害自己。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
25. 参加春游等集体活动时，总有孤独感。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
26. 害怕见陌生人，人多时说话就脸红。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
27. 在黑夜行走或独自在家有恐惧感。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
28. 一旦离开父母，心里就不踏实。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
29. 经常怀疑自己接触的东西不干净，反复洗手或换衣服，对清洁极端注意。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
30. 担心是否锁门和可能着火，反复检查，经常躺在床上又起来确认，或刚一出门又返回检查。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
31. 站在经常有人自杀的场所、悬崖边、大厦顶、阳台上，有摇摇晃晃要跳下去的感觉。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
32. 对他人的疾病非常敏感，经常打听，深怕自己也身患相同的病。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
33. 对特定的事物、交通工具（电车、公共汽车等）、尖状物及白色墙壁等稍微奇怪的东西有恐怖倾向。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
34. 经常怀疑自己发育不良。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
35. 一旦与异性交往就脸红心慌或想入非非。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
36. 对某个异性伙伴的每一个细微行为都很注意。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
37. 怀疑自己患了癌症等严重不治之症，反复看医书或去医院检查。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
38. 经常无端头痛并依赖止痛或镇静药。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
39. 经常有离家出走或脱离集体的想法。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
40. 感到内心痛苦无法解脱，只能自伤或自杀。
常常是 □ 偶尔 □ 完全没有 □
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