出生日期： 年 月 日 籍贯： 民族： 家庭电话：
父亲姓名： 单位： 联系电话：
母亲姓名： 单位： 联系电话：
家长是否需要了解本次测试结果： 需要 □ 不需要 □ 是否独生子女： 是 □ 不是 □
拟建心理档案编号： 测试分：1、 分 2、 分 3、 分 4、 分
[指导语]：这些测题答案没有正确或错误之分, 回答时不要过分考虑，照你平时所想的如实回答。每一问题都只有“是”和“不是”两种可供选择的答案，请在题后相应的方格内打√，每一题只能选择一个回答,难以决定时,请选与你最接近的打√。
1．你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课？ 是 □ 不是 □
2．老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安？ 是 □ 不是 □
3．你是否一听说“要考试”心里就紧张？ 是 □ 不是 □
4．你考试成绩不好时，心里是否感到不快？ 是 □ 不是 □
5．你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆？ 是 □ 不是 □
6．考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑？ 是 □ 不是 □
7．你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下？ 是 □ 不是 □
8．你是否一遇到考试，就担心会考坏？ 是 □ 不是 □
9．你是否希望考试能顺利通过？ 是 □ 不是 □
10．你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务？ 是 □ 不是 □
11．你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错？ 是 □ 不是 □
12．你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的？ 是 □ 不是 □
13．你是否认为你比别人更担心学习？ 是 □ 不是 □
I4．你是否做过考试考坏了的梦？ 是 □ 不是 □
15．你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦？ 是 □ 不是 □
16．你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话？ 是 □ 不是 □
17．你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上？ 是 □ 不是 □
18．你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了？ 是 □ 不是 □
19．人家在背后议论你，你是否感到讨厌？ 是 □ 不是 □
20．你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红？ 是 □ 不是 □
21．你是否很担心叫你担任班干部？ 是 □ 不是 □
22．你是否总是觉得好像有人在注意你？ 是 □ 不是 □
23．在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张？ 是 □ 不是 □
24．你受到批评时，心情是否不愉快？ 是 □ 不是 □
25．你受到老师批评时，心里是否总是不安？ 是 □ 不是 □
26．同学们在笑时，你是否也不大会笑？ 是 □ 不是 □
27．你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩？ 是 □ 不是 □
28．你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人？ 是 □ 不是 □
29．你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩？ 是 □ 不是 □
30．同学们在交谈时，你是否不想加入？ 是 □ 不是 □
31．对你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人？ 是 □ 不是 □
32．你是否讨厌参加运动会和文艺演出会？ 是 □ 不是 □
33．你的朋友是否很少？ 是 □ 不是 □
34．你是否不喜欢同别人谈话？ 是 □ 不是 □
35．在人多的地方，你是否觉得很怕？ 是 □ 不是 □
36．你在篮球等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好？ 是 □ 不是 □
37．你受到批评后，是否总认为是自己不好？ 是 □ 不是 □
38．别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事？ 是 □ 不是 □
39．你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故？ 是 □ 不是 □
40．你失败时候，是否总是认为是自己的责任？ 是 □ 不是 □
41．大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错？ 是 □ 不是 □
42．你在乒乓球、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神？ 是 □ 不是 □
43．碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付？ 是 □ 不是 □
44．你是否有时会后悔，那件事不做就好了？ 是 □ 不是 □
45．你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错？ 是 □ 不是 □
46．你心里是否总想为班级做点好事？ 是 □ 不是 □
47．你学习的时候，思想是否经常开小差？ 是 □ 不是 □
48．你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏？ 是 □ 不是 □
49．碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁？ 是 □ 不是 □
50，你是否非常担心家里有人生病或死去？ 是 □ 不是 □
51．你是否在梦里见到过死去的人？ 是 □ 不是 □
52．你对收音机和汽车的声音是否特别敏感？ 是 □ 不是 □
53．你心里是否总觉得好像有什么事没有做好？ 是 □ 不是 □
54．你是否担心会发生什么意外的事？ 是 □ 不是 □
55．你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决？ 是 □ 不是 □
56．你手上是否经常出汗？ 是 □ 不是 □
57．你害羞时是否会脸红？ 是 □ 不是 □
58．你是否经常头痛？ 是 □ 不是 □
59．你被老师提问时，心里是否总是很紧张？ 是 □ 不是 □
60．你没有参加运动，心脏是否经常扑通扑通地跳？ 是 □ 不是 □
61．你是否很容易疲劳？ 是 □ 不是 □
62．你是否很不愿吃药？ 是 □ 不是 □
63．夜里你是否很难入睡？ 是 □ 不是 □
64．你是否总觉得身体好像有什么毛病？ 是 □ 不是 □
65．你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看？ 是 □ 不是 □
66．你是否经常觉得肠胃不好？ 是 □ 不是 □
67．你是否经常咬指甲？ 是 □ 不是 □
68．你是否舔手指头？ 是 □ 不是 □
69．你是否经常感到呼吸困难？ 是 □ 不是 □
70．你去厕所的次数是否比别人多？ 是 □ 不是 □
71．你是否很怕到高的地方去？ 是 □ 不是 □
72．你是否害怕很多东西？ 是 □ 不是 □
73．你是否经常做噩梦？ 是 □ 不是 □
74．你胆子是否很小？ 是 □ 不是 □
75．夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉？ 是 □ 不是 □
76．你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕？ 是 □ 不是 □
77．你是否喜欢整夜开着灯睡觉？ 是 □ 不是 □
78．你听到打雷声是否非常害怕？ 是 □ 不是 □
79．你是否非常害怕黑暗？ 是 □ 不是 □
80．你是否经常感到后面有人跟着你？ 是 □ 不是 □
81．你是否经常生气？ 是 □ 不是 □
82．你是否不想得到好的成绩？ 是 □ 不是 □
83．你是否经常会突然想哭？ 是 □ 不是 □
84．你以前是否说过谎话？ 是 □ 不是 □
85．你有时是否会觉得，还是死了好？ 是 □ 不是 □
86．你是否一次也没有失约过？ 是 □ 不是 □
87．你是否经常想大声喊叫？ 是 □ 不是 □
88．你是否不愿说出别人不让说的事？ 是 □ 不是 □
89．你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去？ 是 □ 不是 □
90．你是否总是很有礼貌？ 是 □ 不是 □
91．你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动？ 是 □ 不是 □
92．老师或父母说的话，你是否都照办？ 是 □ 不是 □
93．你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西？ 是 □ 不是 □
94．你是否发过怒？ 是 □ 不是 □
95．你想要的东西，是否就一定要拿到手？ 是 □ 不是 □
96．你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴？ 是 □ 不是 □
97．你是否经常想从高的地方跳下来？ 是 □ 不是 □
98．你是否无论对谁都很亲热？ 是 □ 不是 □
99．你是否会经常急躁得坐立不安？ 是 □ 不是 □
100．对不认识的人，你是否会都喜欢？ 是 □ 不是 □
[指导语]：对以下40道题，如果感到“常常是”、“偶尔是”或“完全没有”，请在相应的方框内（ □ ）打√，每题只能选择一个方框（ □ ）打√。 常常是 偶尔 完全没有
1. 平时不知为什么总觉得心慌意乱，坐立不安。 □ □ □
2. 上床后，怎么也睡不着，即使睡着也容易惊醒。 □ □ □
3. 经常做恶梦，惊恐不安，早晨醒来就感到倦怠无力、焦虑烦躁。 □ □ □
4. 经常早醒1-2小时 ，醒后很难再入睡。 □ □ □
5. 学习的压力常使自己感到非常烦躁，讨厌学习。 □ □ □
6. 读书看报甚至在课堂上也不能专心一致，自己也搞不清在想什么。 □ □ □
7. 遇到不称心的事情便较长时间地沉默少言。 □ □ □
8. 感到很多事情不称心，无端发火。 □ □ □
9. 哪怕是一件小事情，也总是很放不开，整日思索。 □ □ □
10. 感到现实生活中没有什么事情能引起自己的乐趣，郁郁寡欢。 □ □ □
11. 老师讲概念，常常听不懂，有时懂得快忘得也快。 □ □ □
12. 遇到问题常常举棋不定，迟疑再三。 □ □ □
13. 经常与人争吵发火，过后又后悔不已。 □ □ □
14. 经常追悔自己做过的事，有负疚感。 □ □ □
15. 一遇到考试，即使有准备也紧张焦虑。 □ □ □
16.一遇挫折，便心灰意冷，丧失信心。 □ □ □
17. 非常害怕失败，行动前总是提心吊胆，畏首畏尾。 □ □ □
18. 感情脆弱，稍不顺心，就暗自流泪。 □ □ □
19. 自己瞧不起自己，觉得别人总在嘲笑自己。 □ □ □
20. 喜欢跟自己年幼或能力不如自己的人一起玩或比赛。 □ □ □
21. 感到没有人理解自己，烦闷时别人很难使自己高兴。 □ □ □
22. 发现别人在窃窃私语，便怀疑是在背后议论自己。 □ □ □
23. 对别人取得的成绩和荣誉常常表示怀疑，甚至嫉妒。 □ □ □
24. 缺乏安全感，总觉得别人要加害自己。 □ □ □
25. 参加春游等集体活动时，总有孤独感。 □ □ □
26. 害怕见陌生人，人多时说话就脸红。 □ □ □
27. 在黑夜行走或独自在家有恐惧感。 □ □ □
28. 一旦离开父母，心里就不踏实。 □ □ □
29. 经常怀疑自己接触的东西不干净，反复洗手或换衣服，对清洁极端注意。□ □ □
30. 担心是否锁门，反复检查，或刚一出门又返回检查。 □ □ □
31. 站在经常有人自杀的场所，有摇摇晃晃要跳下去的感觉。 □ □ □
32. 对他人的疾病非常敏感，经常打听，深怕自己也身患相同的病。 □ □ □
33. 对特定的事物、交通工具、尖状物等稍微奇怪的东西有恐怖倾向。 □ □ □
34. 经常怀疑自己发育不良。 □ □ □
35. 一旦与异性交往就脸红心慌或想入非非。 □ □ □
36. 对某个异性伙伴的每一个细微行为都很注意。 □ □ □
37. 怀疑自己患了癌症等严重不治之症，反复看医书或去医院检查。 □ □ □
38. 经常无端头痛并依赖止痛或镇静药。 □ □ □
39. 经常有离家出走或脱离集体的想法。 □ □ □
40. 感到内心痛苦无法解脱，只能自伤或自杀。 □ □ □
[指导语]：心理健康症状测评量表（SCL－90），以下列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉，在每个问题后标明该题的程度。其中，“没有”选1，“很轻”选2，“中等”选3， “偏重”选4，“严重”选5打√。
1. 头痛。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
2. 神经过敏，心中不踏实。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
3. 头脑中有不必要的想法或字句盘旋。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
4. 头昏或昏倒。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
5. 对异性没有兴趣。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
6. 对旁人责备求全。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
7. 感到别人能控制您的思想。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
8. 责怪别人制造麻烦。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
9. 忘记性大。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
10. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
11. 容易烦恼和激动。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
12. 胸痛。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
13. 害怕空旷的场所或街道。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
14. 感到自己的精力下降，活动减慢。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
15. 想结束自己的生命。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
16. 听到旁人听不到的声音。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
17. 发抖。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
18. 感到大多数人都不可信任。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
19. 胃口不好。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
20. 容易哭泣。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
21. 同异性相处时感到害羞不自在。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
22. 感到受骗，中了圈套或有人想抓住您。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
23. 无缘无故地突然感到害怕。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
24. 自己不能控制地大发脾气。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
25. 怕单独出门。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
26. 经常责怪自己。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
27. 腰痛。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
28. 感到难以完成任务。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
29. 感到孤独。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
30. 感到苦闷。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
31. 过分担忧。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
32. 对事物不感兴趣。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
33. 感到害怕。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
34. 您的感情容易受到伤害。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
35. 旁人能知道您的私下想法。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
36. 感到别人不理解您、不同情您。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
37. 感到人们对您不友好，不喜欢您。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
38. 做事必须做得很慢以保证做得正确。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
39. 心跳得很厉害。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
40. 恶心或胃部不舒服。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
41. 感到比不上他人。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
42. 肌肉酸痛。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
43. 感到有人在监视您、谈论您。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
44. 难以入睡。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
45. 做事必须反复检查。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
46. 难以作出决定。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
47. 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
48. 呼吸有困难。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
49. 一阵阵发冷或发热。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
50. 因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
51. 脑子变空了。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
52. 身体发麻或刺痛。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
53. 喉咙有梗塞感。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
54. 感到前途没有希望。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
55. 不能集中注意。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
56. 感到身体的某一部分软弱无力。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
57. 感到紧张或容易紧张。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
58. 感到手或脚发重。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
59. 想到死亡的事。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
60. 吃得太多。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
61. 当别人看着您或谈论您时感到不自在。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
62. 有一些不属于您自己的想法。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
63. 有想打人或伤害他人的冲动。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
64. 醒得太早。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
65. 必须反复洗手、点数目或触摸某些东西。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
66. 睡得不稳不深。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
67. 有想摔坏或破坏东西的冲动。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
68. 有一些别人没有的想法或念头。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
69. 感到对别人神经过敏。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
70. 在商店或电影院等人多的地方感到不自在。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
71. 感到任何事情都很困难。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
72. 一阵阵恐惧或惊恐。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
73. 感到在公共场合吃东西很不舒服。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
74. 经常与人争论。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
75. 单独一个人时神经很紧张。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
76. 别人对您的成绩没有作出恰当的评价。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
77. 即使和别人在一起也感到孤单。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
78. 感到坐立不安心神不定。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
79. 感到自己没有什么价值。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
80. 感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
81. 大叫或摔东西。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
82. 害怕会在公共场合昏倒。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
83. 感到别人想占您的便宜。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
84. 为一些有关性的想法而很苦恼。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
85. 您认为应该因为自己的过错而受到惩罚。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
86. 感到要很快把事情做完。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
87. 感到自己的身体有严重问题。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
88. 从未感到和其他人很亲近。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
89. 感到自己有罪。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
90. 感到自己的脑子有毛病。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□ 5-□
[指导语]：抑郁自评量表（ＳＤＳ）和焦虑自评量表（ＳＡＳ）, “从无或偶尔有”选1，“很少有”选2，“经常有”选3，“总是如此”选4。
1 . 我感到情绪沮丧、郁闷。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
2 . 我感到早晨心情最好。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
3 . 我要哭或想哭。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
4 . 我夜间睡眠不好。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
5 . 我吃饭象平时一样多。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
6 . 我的发育健康正常。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
7 . 我感到体重减轻。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
8 . 我为便秘烦恼。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
9 . 我的心跳比平时快。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
10. 我无故感到疲劳。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
11. 我的头脑象往常一样清楚。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
12. 我做事象平时一样不感到困难。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
13. 我坐卧不安，难以保持平静。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
14. 我对未来感到有希望。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
15. 我比平时更容易激怒。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
16. 我觉得决定什么事很容易。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
17. 我感到自己是有用的和不可缺少的人。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
18. 我的生活很意义。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
19. 假若我死了别人会过得更好。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
20. 我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
21. 我觉得比平常容易紧张或着急。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
22. 我无缘无故地感到害怕。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
23. 我容易心里烦乱或觉得惊恐。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
24. 我觉得我可能将要发疯。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
25. 我觉得一切都很好，不会发生什么不幸。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
26. 我的手脚发抖打颤。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
27. 我因为头痛、劲痛和背痛而苦恼。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
28. 我感觉容易衰弱或疲乏。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
29. 我觉得心平气和，并容易安静地坐着。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
30. 我觉得心跳得很快。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
31. 我因为一阵阵头晕而苦恼。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
32. 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
33. 我吸气呼气都感到很容易。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
34. 我的手脚麻木和刺痛。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
35. 我因为胃痛和消化不良而苦恼。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
36. 我常常要小便。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
37. 我的手脚常常是干燥温暖的。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
38. 我脸红发热。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
39. 我容易入睡并且一夜睡得很好。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
40. 我做恶梦。 1-□ 2-□ 3-□ 4-□
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