姓名 性别 年龄 岁 测评日期 2016年 月 日
指导语：以下问题是为了解你的健康状况并为增进您的身心健康而设计的调查。请你按题号的顺序阅读，在最近一年中你常常感觉到或体验到的项目上做“√”选择。为了使你顺利完成大学学业，身心健康地去迎接新生活，请你真实选择。
□ 1. 食欲不振。
□ 2. 恶心、胃口难受、肚子痛。
□ 3. 容易拉肚子或便秘。
□ 4. 关注心悸和脉搏。
□ 5. 身体健康状况良好。
□ 6. 牢骚和不满多。
□ 7. 父母期望过高。
□ 8. 自已的过去和家庭是不幸的。
□ 9. 过于担心将来的事情。
□ 10. 不想见人。
□ 11. 觉得自已不是自己。
□ 12. 缺乏热情和积极性。
□ 13. 悲观。
□ 14. 思想不集中。
□ 15. 情绪起伏过大。
□ 16. 常常失眠。
□ 17. 头痛。
□ 18. 脖子、肩膀酸痛。
□ 19. 胸痛憋闷。
□ 20. 总是朝气蓬勃。
□ 21. 气量小。
□ 22. 爱操心。
□ 23. 焦燥不安。
□ 24. 容易动怒。
□ 25. 想轻生。
□ 26. 对任何事都没兴趣。
□ 27. 记忆力减退。
□ 28. 缺乏耐性。
□ 29. 缺乏决断能力。
□ 30. 过于依赖别人。
□ 31. 为脸红而苦恼。
□ 32. 口吃、声音发颤。
□ 33. 身体忽冷忽热。
□ 34. 常常注意排尿和性器官。
□ 35. 心情开朗。
□ 36. 莫明其妙地不安。
□ 37. 一个人独处时感到不安。
□ 38. 缺乏自信心。
□ 39. 办事畏首畏尾。
□ 40. 容易被人误解。
□ 41. 不相信别人。
□ 42. 过于猜疑。
□ 43. 厌恶交往。
□ 44. 感到自卑。
□ 45. 杞人忧天。
□ 46. 身体倦乏。
□ 47. 一着急就出冷汗。
□ 48. 站起来就头晕。
□ 49. 有过昏迷或抽疯。
□ 50. 人缘好受欢迎。
□ 51. 过于拘泥。
□ 52. 对任何事情不反复确认就不放心。
□ 53. 对脏很在乎。
□ 54. 摆脱不了毫无意义的想法。
□ 55. 觉得自己有怪气味。
□ 56. 别人在自己背后说坏话。
□ 57. 总注意周围的人。
□ 58. 在乎别人的视线。
□ 59. 觉得别人轻视自己。
□ 60. 情绪易被破坏。
□ 61. 至今,你感到自身健康方面有问题吗?
□ 62. 至今,你曾觉得心理卫生方面有问题吗?
□ 63. 至今,你曾接受过心理咨询与治疗吗?
□ 64. 你有健康或心理方面想咨询的问题吗?
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