使用筛选量表不必利用晤谈，只需将平时对孩子外在行为的观察加以记录、评量即可。
这份量表是希望能找出那些行为表现是需要及时注意的问题，以预防将来不幸事件的发生。
请您根据您所知该生「最近一个月」的情况仔细作答，如果有下列情况发生，则在「是」的框
框内打勾；如果没有则在「否」的框框内打勾。
一、 忧郁、孤独
（一） 情绪状况---主要描述该生情绪低落、孤单、或不安等
是 否
1.这孩子是否情绪低落郁闷 □ □
2.这孩子是否会哭泣或想哭泣 □ □
3.这孩子是否变得不安，无法静下来 □ □
4.这孩子是否感到非常的寂寞、孤独 □ □
（二） 行为状态---主要描述该生行为的变化，例如常做的事不做了，别人排斥他，犹豫不决
等
是 否
5.这孩子是否会无缘无故地觉得身体疲劳 □ □
6.这孩子是否变得犹豫不决 □ □
7.这孩子是否不想做他以前常做的事 □ □
8.这孩子是否头脑变得不像以前那样清楚 □ □
9.这孩子是否觉得他的烦恼无人可以倾诉 □ □
10.这孩子是否觉得别人对他冷淡或排斥他 □ □
（三） 无助、无望
是 否
11.这孩子是否觉得将来没有希望 □ □
12.这孩子是否觉得自己很渺小、很不重要 □ □
13.这孩子是否觉得无助、惊慌、不知道该怎么办 □ □
才好
二、 攻击、违纪
（一） 攻击部份
情绪状态---主要描述该生的「生气」情绪
是 否
1.这孩子是否脾气暴躁 □ □
2.这孩子是否情绪变化大 □ □
行为状态---主要描述该生的「生气」等外显行为
是 否
3.这孩子是否常与别人顶嘴 □ □
4.这孩子是否常打架 □ □
5.这孩子是否喜欢骂人和说脏话 □ □
6.这孩子是否喜欢嘲笑或欺侮人 □ □
7.这孩子是否曾攻击或恐吓别人 □ □
个性状态
是 否
8.这孩子是否善妒或多疑 □ □
9.这孩子是否没有内疚感或责任感 □ □
（二） 违纪部份
不当行为
是 否
10.这孩子是否会破坏别人或自己的东西 □ □
11.这孩子是否爱说谎或欺骗别人 □ □
违反校规
是 否
12.这孩子是否在学校不守规矩、喜欢干扰别的同 □ □
学或破坏教室秩序
13.这孩子是否曾逃学、逃家 □ □
三、 行为改变（包括请假、旷课）、意外事件
（一） 个人行为习惯的改变
是 否
1.这孩子是否变得较安静 □ □
2.这孩子是否变得较好动 □ □
3.这孩子是否较易忽视危险或容易冒险 □ □
（二） 在学行为的改变
是 否
4.这孩子是否较常旷课 □ □
5.这孩子是否怕上学 □ □
6.这孩子是否想要休学 □ □
（三） 请假、生病或意外事件的发生
是 否
7.这孩子是否请假过多 □ □
8.这孩子是否经常发生意外事故 □ □
9.这孩子是否经常生病或感到身体不舒服 □ □
四、 自残、自杀
（一） 自我伤害的行为或念头的发生
是 否
1.这孩子是否有伤害自己的行为 □ □
2.这孩子是否在作文或游戏中表现出想死的念头 □ □
3.这孩子是否曾想过要自杀 □ □
4.这孩子是否曾表示要以伤害自己的方法对某人 □ □
或家人报复
（二） 讨论或使用过自杀的方法
是 否
5.这孩子是否曾使用酒精、药物或安非他命等具 □ □
伤害性的物质
6.这孩子是否曾讨论自杀的方法 □ □
五、 退缩与自我批评
（一） 退缩部份
个性状态---主要描述该生是否在个性上比较孤独
是 否
1.这孩子是否较喜欢独处 □ □
2.这孩子是否较冷漠、退缩 □ □
人际关系状态---主要描述该生与他人相处的困难
是 否
3.这孩子是否与别人在一起时就觉得不自在 □ □
4.这孩子是否不曾说出自己的困难或问题 □ □
行为状态---主要描述该生是否过度守规矩
是 否
5.这孩子是否过度守规矩 □ □
（二） 自我批评
怕做错事的感觉
是 否
6.这孩子是否会因一些不好的事发生而责怪自己 □ □
7.这孩子是否常害怕做错事情 □ □
批评自己愚笨
是 否
8.这孩子是否缺乏自信心、感到自卑 □ □
9.这孩子是否感到自己笨拙 □ □
学生背景资料
姓名 出生日期 就读学校
年级 班级 座号
下面的问题是有关这位同学的情况，请把适当的号码填在左边的方格。
□ 1.该生的性别是：
（1） 男
（2） 女
□ 2.该生现在是就读：
（1） 国小
（2） 国中
（3） 高中
（4） 高职
□ 3.与其它同学比较起来，该生的成绩如何？
（1） 优于多数同学
（2） 中等以上
（3） 中等
（4） 中等以下
（5） 很差
□ 4.该生父母的婚姻状况为：
（1） 结婚
（2） 分居
（3） 离婚
（4） 父亲或母亲长期离家
（5） 父亲或母亲死亡
□ 5-1目前以父亲身份管教或照顾该生的人是谁？
（1） 该生的亲生父亲，目前与该生同住
（2） 该生的亲生父亲，但目前并没有与该生同住
（3） 该生的伯叔，或其它亲戚（如舅父，堂兄）
（4） 该生的继父
（5） 该生的养父
（6） 该生的祖父
（7） 其它的成年人
（8） 没有
□ 5-2 他（即5-1的选项）的教育度程度是：
（1） 国小
（2） 国中
（3） 高中（职）
（4） 大专以上
5-3 他（即5-1的选项）是否有下列的情形（请打勾，可多选）：
□酗酒
□精神病
□智能不足
□脾气暴躁
□忧郁症
□疑心重
□暴力倾向
□曾自杀过
5-4 他（即5-1的选项）对该生的管教态度是（请打勾，可多选）：
□过度保护
□过度严厉
□期望太高
□经常体罚
□漠不关心
□没有上面所说的情形
□ 6-1目前以母亲的身份管教或照顾该生的人是谁？
（1） 该生的亲生母亲，目前与该生同住
（2） 该生的亲生母亲，但目前并没有与该生同住
（3） 该生的姑姑、阿姨、或其它亲戚（如表姑、表姐）
（4） 该生的继母
（5） 该生的养母
（6） 该生的祖母
（7） 其它的成年人
（8） 没有
□ 6-2 她（即6-1的选项）的教育程度是：
（1） 国小
（2） 国中
（3） 高中（职）
（4） 大专以上
6-3 她（即6-1的选项）是否有下列的情形（请打勾，可多选）：
□酗酒
□精神病
□智能不足
□脾气暴躁
□忧郁症
□疑心重
□暴力倾向
□曾自杀过
6-4 她（即6-1的选项）对该生的管教态度是（请打勾，可多选）：
□过度保护
□过度严厉
□期望太高
□经常体罚
□漠不关心
□没有上面所说的情形
□ 7.该生在家中的排行（可多选）
（1） 独生子女
（2） 老大
（3） 老么
（4） 老二
（5） 老三
（6） 其它
※ 说明
本量表评估方式采取「是」、「否」的评定，若勾选「是」，则给予一分，计算方式以总和计分，所以得分愈高，表示自我伤害行为愈多。
学生在「自我伤害行为筛选量表」的得分有多高时，表示该位学生处于不健康状态，需及早进行处理？以下我们提供了评估分数的参考值，供老师参考。但是我们要提醒各位老师，如果一位学生的得分低于这些参考值，并不表示他是绝对健康的，老师们仍需注意这些学生的行为变化。
根据所得1019份国中样本，求得平均值为7.71，标准差7.18。因此老师们评估某位学生的得分在15分以上（亦即得分比平均值多了一个标准差的分数），那么表示此位国中学生的自我伤害行为是比一般学生要来得多，需要加以注意及关心。
同样，依据1132份高中样本，求得总分平均值为6.43，标准差为6.28。因此若是老师们评估某位高中学生在此量表的得分在13分以上，则需多注意这位高中生并早点进行防治的工作。
上述是以「自我伤害行为筛选量表」的总分为考虑。另外，由于此筛选量表又分为五个量尺，分别为「忧郁、孤独」、「攻击、违纪」、「行为改变」、「自残、自杀」与「退缩与自我批评」。如果老师们评估发现某位学生在某一量尺的得分高出该量尺平均值一个标准差时，亦需注意学生状态。以下是国中与高中样本在五个量尺的得分平均值与标准差：
|
|
忧郁 孤独 |
攻击 违纪 |
行为 改变 |
自残 自杀 |
退缩与 自我批评 |
|
|
国 中 样 本 |
平均值 |
2.26 |
2.02 |
1.23 |
0.25 |
1.95 |
|
标准差 |
2.64 |
2.88 |
1.37 |
0.66 |
1.90 |
|
|
高 中 样 本 |
平均值 |
2.04 |
0.90 |
1.23 |
0.15 |
2.10 |
|
标准差 |
2.66 |
1.56 |
1.29 |
0.57 |
2.12 |
|
由上表数据可知，如果一位国中生在其中一个分量尺的得分上超过该分量尺平均值一个标准差以上，如：「忧郁、孤独」分量尺的得分在5分以上，或「攻击、违纪」分量尺上的得分在5分以上，或「行为改变」分量尺的得分在3分以上，或「自残、自杀」分量尺的得分在1分以上，或是「退缩与自我批评」分量尺之得分高于4分，则此位学生的身心状态是处在不良状态，需加以注意。 同理，某位高中生经评估后，若其于「忧郁、孤独」分量尺上得分高于5分，或「攻击、违纪」分量尺得分高于5分，或「行为改变」分量尺得分高于3分，或「自残、自杀」分量尺得分高于1分，或是「退缩与自我批评」分量尺之得分高于5分，则此位学生的身心状态同样是需要加以注意的。
